Minimally Invasive chevron/Akin osteotomy (MICA) for hallux valgus
外反母趾とは
外反母趾は、女性に多い疾患です。親指がくの字に曲がり、ひどくなると2番目の指と重なったり、足底にタコができて痛かったり、小指側も出っ張る内反小趾も合併することもあります。
足に負担をかける不適切な靴が原因の一つと言われますが、関節リウマチの方にも多いです。外反扁平足や変形性リスフラン関節症などを合併していることもあります。変形がある程度以上になると、親指を曲げる筋肉の力の方向がずれるために、徐々に悪化してしまいます。
予防としては、適切な靴を履くことが大事ですが、よく売られている幅広の靴がいいのかというと、必ずしもそうではありません。指の間を広げる装具も、変形を回復させるまでの効果は、あまり期待できないようです。
治療としては、指を開く体操をしたり、靴の中敷き（足底挿板）を入れる方法があります。それでもだめな場合には、親指の骨などを切って矯正する手術を行います。
外反母趾の評価では、必ず立位レントゲンで外反母趾角などを計測します。日本では角度が20度以上なら外反母趾とされています。20〜30度で軽度、30〜40度で中等度、40度以上で重度と分類されますが、個人的には50度以上を超重度と考えています。
術前や術中・術後には、図のような所見を指標にしています。
正面像では、HVA = 外反母趾角、IMA = 第1・2中足骨間角、第1中足骨頭外側の形状（ラウンド・サイン）、脛側種子骨の脱臼の程度、側面像では第1中足骨の傾きなどです。この他、症例によっては他趾もいくつか計測をし、同時に矯正が必要な場合はどこまでやるかを決めています。
手術の適応、非適応
手術をお勧めするのは、足底挿板や鎮痛剤といった保存治療では、母趾または足底のタコなどの痛みが改善しない、靴が履けない、すでに母趾が第2趾の下に潜り込んでいる、または乗り上がっている、潰瘍を合併している、レントゲンで外反母趾角が40度以上（これから母趾が第2趾の下に潜り込んでくる危険が高いため）などの場合です。
反対に、手術をお勧めしないのは、現在明らかな感染がある、阻血性疾患の合併、重度の糖尿病、喫煙する、術後の安静が守れない、ハイヒールを履きたい方（術後、関節が固くてハイヒールが履けない場合があるほか、外反母趾が再発する危険もあるため）、若年者（成長線を損傷するおそれや、再発の可能性が高いため）などです。
当科での手術法
外反母趾の矯正には、骨や腱を切る必要があります。従来ですと、2〜10数cmの複数の切開が必要でした。当科ではMISを行っており、2〜15mmほど（平均4〜5mm）の小切開をいくつか組み合わせています。
普通の手術の場合も、外反母趾の重症度などによって、選択される術式が変わります。MISでもいくつかの手術方法があり、当科では主に下記の術式を使い分けています。
(1)経皮的DLMO法、(2) MICA法（Minimally Invasive chevron/Akin法）、(3)経皮的第１中足骨近位colsing wedge骨切り(basal osteotomyとも言われます) & Akin法、(4)経皮的Lapidus法（関節固定術）、(5)（経皮的）第１MTP関節固定術。
これらの中でも、最近の当科手術では、（２）の第3世代MISであるMICA法をメインに行なっています。術後に平らな靴型装具を使えて、２週から母趾の関節可動域訓練が行える、他の足趾変形手術とも組み合わせやすいなどのメリットが多いためです。他の（１）、（３）、（４）の方法では、術後はかかと荷重の装具になり、脚長差を生じるため、特にご高齢の方だと腰痛や膝関節痛、足関節痛を訴える場合があります。また、（１）では術後１か月でワイヤーを抜くまで、母趾の関節可動域訓練ができません。（５）は母趾の付け根の関節が動かなくなってしまうので、特に重症度の高い症例に限定して行っています。
実際の手術例
当科で一番多く行っているMICA法の例です。この例では、内反小趾も同時に手術しています。
術前 術前計画 術後
同じ方の術後の側面レントゲンです。
各切開部を1〜2針ずつ縫合しています。
同じ方の、術後約1年の外観です。黒い矢印が外反母趾、白は内反小趾に使った切開部です。外反母趾では、６か所、内反小趾では１か所が標準的です。
長所、短所
長所：従来法より小切開のため、術後の痛みや腫脹が少なく、早期からのリハビリが可能です。
短所：骨癒合の遷延や変形治癒、スクリューの破損を予防するため、患者様の十分なご理解とご協力が必要です。また、どの術式にも矯正の限界があります。これらは従来法でも同様です。
手術による合併症の可能性
従来法と同様、以下のような合併症を生じる恐れがありますが、従来法と比べると少ないです。
感染、神経・血管・腱損傷、熱傷、縫合不全、骨癒合不全（偽関節）、骨棘や増生した仮骨による刺激、中足骨頭壊死、内固定材（スクリューなど）による刺激症状、内反母趾、再発、変形性関節症の進行、疼痛部位の変化、再手術、関節可動域制限、麻酔や抗生剤・鎮痛剤などによる副作用、深部静脈血栓症、肺塞栓症など。
これらの合併症の中でも、スクリューによる刺激症状が最も多いと言われています。当科の術後でも、今のところ、５％の方が骨癒合後の抜去を希望されました。今後、海外で使われているような特殊な形状のスクリューが日本でも認可されるようになると、抜去率が減ることが期待されます。
手術までの流れ
術前検査：予め、外来で必要な検査を行います。CTやMRI検査が必要になることもあります。既往症や、術前の検査結果に問題があった場合などには、事前に当院・当該科の受診が必要です。かかりつけ医師からの情報提供が必要な場合もあります。
術前後に中止が必要な薬もあります。服用されている薬は、必ず全てご申告ください。
装具の購入：術式や併用手術などによって、術後に使う靴型装具（主に下の2つのうちのどちらか）を装具士から購入していただきます。どちらの装具も左右兼用のため、同様の術式であれば、後日、反対側の手術の際も使えます。
一番多いのが、底が平らで固く、曲がらないものです。残念ながら保険はききません。税抜きで３０００円です(2021年現在)。主にMICA法で使います。
もう一つは、かかと寄りに荷重するものです。税抜き１２３４０円(2021年現在)ですが、こちらは保険がききます。後日申請していただくと、負担分に応じて返金されます。こちらの装具については、生活保護を受けておられる方の場合は福祉課からの許可が必要になります。MICA法以外、または組み合わせた術式に応じて使うことがあります。
入院、手術、退院
＊海外では、ほとんどが日帰り手術ですが、日本では保険制度などの諸事情から、短期間の入院になることが多いです。
入院：手術の前日に入院していただきます。手術当日は、麻酔専門医が全身麻酔または腰椎麻酔を行います。
手術当日：手術時間は、術式や併用手術などによっても変わりますが、外反母趾だけなら1時間くらいです。術前の麻酔や準備の時間、術後のレントゲン写真なども含めますと、手術室に入室してから退室するまで、2時間くらいかかります。手術当日から、感染予防のために抗生剤を投与します。鎮痛剤も投与します。
術後：手術室で撮影できるレントゲンでは評価しにくいことがあり、スクリューの位置や方向を確認するため、翌日にCT検査をすることがあります。また、CTは後日の癒合確認にも行うことがあります。
骨脆弱性や固定力などに問題がなければ、手術当日または翌日から靴型装具を付けて荷重を開始します。ただし、当初は腫れるため足部の冷却と挙上が大事で、抜糸するまでは下垂や歩行は1時間のうち15分以内をお勧めしています。
抜糸は術後２週くらいです。同時に行った手術によって、指の間のガーゼまたはテーピング固定を1か月ほど追加します。
母趾を動かす訓練は、固定力にもよりますが、一般に術後2週頃から少しずつ行います。内固定のスクリュー以外に、他の指などに仮固定のワイヤーも使った場合には、術後3週くらいでワイヤーを抜くことが多いです。
退院：術後経過で特に問題がなければ、１週間以内で退院可能です（３泊４日くらいのことが多いです）。ただし、組み合わせた術式によってはしばらく荷重ができなかったり、通院するのが大変などの理由で、抜糸までの2週間や、リハビリも兼ねて1〜2か月の入院を希望する方もいます。
術後の通院
退院後通院は、最初は1〜2週おきに、その後は徐々に間を空けていきます。順調なら、術後3か月以降は3〜6か月おきで、短くても1年後までは様子をみますが、重度の外反母趾になるほど再発の危険が増すので、その後もフォローさせていただくこともあります。
装具の使用は6週間くらいで、その後はスニーカーなどに変更しますが、踏み返しは術後2か月くらいから、順調なら軽い運動は3か月後くらいから行うのが目安です。ただし、術式や骨癒合の具合、年齢などによって変わることがあります。
個人差もあります。術後3〜4か月くらいは足がむくむことが多いです。
スクリューは、痛みなどの問題がなければ抜かないことが多いです（今のところ、95％の方は抜くことを希望されていません）。抜く場合は、十分骨癒合した後に、局所麻酔での日帰り手術で行いますが、ご希望によって入院もできます。
費用の概算、その他の注意
外反母趾の手術には保険がききます。詳しくは、会計窓口にお問い合わせ下さい。
＊術式、組み合わせの手術の有無、入院期間、保険などによって、費用が変わります。
＊手術するかどうか、同時に行う術式が必要かどうかは、診察・検査と、よくご相談させていただいた上で決めています。
＊両足同時の手術を希望される方も増えてきました。車の運転は装具が外れてからになりますので、すぐに車を運転したい場合は、運転に支障が少ない左足からの手術をお勧めしています。
代表的な参考文献
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Kurashige T: Radiographic and Clinical Results of Minimally Invasive Chevron Akin Osteotomy for Moderate to Severe Hallux Valgus Deformities. Foot & Ankle Specialist. accepted on August 26, 2021.
ご興味のある先生で、参考文献を探しておられる方に、MIS足の外科センターからのおすすめの書籍を掲載しておきます。私の師匠の先生方が、重度外反母趾の治療の章を書かれています。ご参考にしていただければ幸いです。