MISのコツ：基節骨P1、中節骨P２骨切り（足の外科医向け）

P１の骨切りは、ハンマー趾、MTPやPIP関節レベルの内反・外反変形などに行います。

これには、①P1基部付近で骨軸に対して垂直に、または②骨幹部での斜め骨切り、をよく行っています。

まれに、カーリー変形の回旋矯正の際に、中節骨P2が極端に小さくて切りにくい場合などには、P1遠位で骨切りすることもあります。

①基部での垂直骨切り

骨軸に対して垂直に骨切りする場合、当然、基部で骨切りしたほうが矯正力が大きいです。

アプローチとしては、前回お話した選択的FDB切離で登場したsystematic flexor tenotomyを行った場合には、同じ底側の創が使えます。小ラスパで骨切り予定部の内外側の骨膜を剥離後、ストレート・バー2-12（直径2mm、ブレード長12mm）を入れます。

全骨切りの場合、内側または外側にバーを当て、皮切を中心としたワイパーモーションで切る方法と、底側正中からバーを背側皮質骨まで貫通させた後、内外側をそれぞれ骨切りする方法があります。

a)外側または内側皮質骨から切る方法。b)骨切り部の断面。黄色の楕円は皮切、青の矢印はバー、赤はバーを動かす方向です。

私は、一度貫通させて内外側を別々に骨切りすることが多いです。そのほうが、バーのブレが少なく、切り残しの可能性も減り、またバーが左右に振れる角度が小さくて創縁に負担がかかりにくいためです。

底側正中からバーを背側皮質骨まで貫通させた後、内外側をそれぞれ骨切りする方法。
a)底側からみたところ。P１近位底側には、赤いXに陥凹があります。b)①バーをいったん背側皮質骨まで貫通させ、②③内外側を半分ずつ骨切りします。

全骨切りでなく、底屈骨切りの場合、底側皮質骨から刺入したバーの先端が背側の皮質骨に当ったところで止め、背側の皮質骨を残した状態で左右に骨切りして、背側を用手的に骨折させます。

底屈骨切りの場合。a)バーを底側から刺入し、背側の皮質骨Xに先端が当ったところで止める。b)そこから背側は残して、左右の皮質骨を切ることで、底側楔状骨切りを完成させる。

この操作で背側皮質骨も完全に切れてしまうこともありますが、背側の骨膜は残っているので、極端な不安定性は出ないことも多いです。著明な不安定性がある場合などには、後述のKワイヤー固定を追加することがあります。

足底からのアプローチは透視で側面像が見づらいことも多く、関節内に切り込まないようにするため、正面像で見やすいように内側や外側からアプローチすることもあります。ウェッブが浅い例でP1基部で骨切りするには、やや背側からになることもあります。ビーバーメス64で小切開し、底屈骨切りの場合には小ラスパで底側の骨膜のみ剥離します。骨の横幅によって、ストレート・バー2-12か2-8を皮切直下の皮質骨に正面像で骨軸に対して垂直に刺入し、反対の皮質骨まで貫通させます。次に、底側の皮質骨のみワイパーモーションで切り、用手的に底屈させて背側を骨折させます。

P1を背屈させる場合には、同じアプローチで背側の骨膜のみ剥離し、底側を残して背側皮質骨を骨切りします。

P1を内反させるには、側方アプローチで外側の皮質骨は貫通させず、外側皮質骨を残して底側、背側の骨切りを行い、内側を閉じます。これは、外反母趾のAkin骨切りでも使う方法です。外反骨切りの場合は、反対からアプローチします。

a)b)内反、外板骨切り。黄色は皮切、Xは温存する、反対側の皮質骨。c)①残す方の皮質骨にバーの先端を当て、骨内から②背側の皮質骨を骨切りします。③底側骨切りも同様ですが、コーナーが硬くて楔状部を閉鎖しにくい場合は、コーナーも追加骨切りすることがあります。

背側の小切開からアプローチし、バーを垂直に刺入して底側まで貫通させてから内外側を骨切りしての内外反矯正も可能ですが、背側は皮膚が薄いので、創縁の挫滅や火傷を生じないように注意が必要です。

なお、矯正を追加する場合には、バーを入れた状態で骨切り部を少し閉じ、もう一度骨切りを追加します。これも、重度外反母趾のAkin骨切りでよく使う方法です。ただ、バーでは完全な楔状に切れているわけではないので、手前の追加切除だけで十分なことが多いです。その方が、対側の皮質骨を損傷する予防にもなりますし。

通常の楔状骨切り。a)青のバーで対側の皮質骨を残して骨切り、b)黄色は切除されたエリア、c)骨切り部を閉じたところ。
矯正量を追加する場合。d)バーを再び手前だけに入れて黄色のエリアを閉じつつ追加骨切り、e)赤は追加切除されたエリア,f)骨切り部を閉じたところ。

完全骨切りを行った場合、P1の内外反、屈曲背屈、内外旋、短縮と、3次元矯正が可能です。例えば、第２趾のハンマー趾で母趾にオーバーラップして内反もしている場合などです。

②骨幹部での斜め骨切り

こちらのほうが、より大きな3次元的な矯正ができます。

アプローチとしては、前回の選択的FDB切離を先に行った例であれば、同じ創からストレート・バー2-12を底側に入れて背側に向けて骨切りできます。私は、バーがぶれないよう、一旦バーを骨に刺入して方向を確認した後に、背側底側を骨切りしています。

a)b)黄色の創からバーを入れ、P１底側に斜めに当てるか、骨内に刺入します。a)では、わかりやすいように背側になっていますが。c)赤の矢印の方向にバーを動かして骨切りします。

斜め骨切りの際の、この他のアプローチとしては、骨幹部背側中央の小切開から左右に骨切り予定部の骨膜を剥離し、正中に少しブレードの短いストレート・バー2-8を刺入してから、近位遠位に分けて骨切りをすることもできます。

a)背側正中から底側に向けてバーを刺入し、b)c)近位、遠位を斜め骨切りします。

斜め骨切りの方向は、変形に応じて決めます。例えば、右足で外反を矯正したい場合には、遠位内側から近位外側が骨切り方向になります。内反を矯正したい場合は、この逆です。前述のとおり、背側は皮膚が薄いので、創縁の挫滅や火傷に要注意です。

右足でa)外反を矯正して内反する場合の骨切り方向とb)矯正後、c)内反を矯正して外反する場合の骨切り方向とd）矯正後。e)底屈料が多く、背側に矢印の骨棘を生じた場合。

ただ、この方法で内外反を矯正すると、足趾の横幅が広くなる、底屈量が多いと背側の骨棘が目立つことがあります。骨棘は、徐々に吸収されて目立たなくなりますが、どうしても気になれば、術中、または術後に、ストレート・バー2-8による骨部分切除で対応できます。

部分骨切りしたが、残した皮質骨を骨折させた後に不安定性が著明だったり、全骨切りして骨切り部が不安定な場合、外反母趾も同時に矯正したが、術後に母趾が２趾を圧迫して外反していく恐れがある場合などには、内固定を追加することがあります。

具体的には、直径1,2mm Kワイヤーを趾尖からP１近位軟骨下骨まで、またはP1骨切り部のみ斜めにワイヤーを入れて固定し、３週ほどで抜去しています。

ただ、矯正量が大きいとワイヤーが入れづらく、またワイヤーを入れることによってせっかくの矯正が損なわれることがある、関節が拘縮することがあるので、最近はなるべく内固定はしないようにしています。

最近はほとんどMISでやっているので、観血的にやっていたときの術後経過を忘れがちですが、内固定しなくても歩行や包交時に痛みの訴えはあまりありません。

逆に、特に趾尖からの内固定をしないことで、術後早期に包帯を取らなくても趾尖の皮膚や爪の色、しびれの有無の確認ができるというメリットもあります。

抜糸までガーゼ交換をしなければ、趾間ガーゼが出血で固まることで簡易装具のような働きをし、患者様の痛みも少ないようです。術直後の趾間ガーゼをウェット・ドレッシングにし、あとで固まることで、これはsoft castだ、と表現する先生もいました。

この他、ハンマー趾に対する選択的FDB切離でrigidからsemi-rigidまでにしか改善せず、矯正後も顆部背側の骨の突出が目立つ場合や、術前にPIP関節背側に有痛性胼胝があった場合、術後の胼胝再発例などには、P1顆部背側の骨部分切除を追加することがあります。

具体的には、選択的FDB切離の創から顆部背側の骨膜を剥離するか、この創が底側より過ぎて使いにくい場合には、もう少し背内側や顆部遠位正中を小切開し、ここから背側関節包や骨膜を剥離した後、ストレート・バー2-8で顆部背側を掘削します。

P１顆部背側を部分切除する場合。a)側方から、b)遠位背側からのアプローチ。撮影の都合上、バーは2-12になってしまっていますが、ブレードが長すぎるので、実際には2-8をお勧めします。

PIP関節を固定する方法もあります。この場合は、PIP関節の内側または外側から関節内に入り、ストレート・バー2-8でP1、P2の関節面を掘削します。私は、関節が固くなるのが嫌で、PIP固定術はめったに行うことはないですが、趾尖から直径1.2mm Kワイヤー1本で内固定します。私のMISの師匠の一人、Redfern先生は、直径1mm Kワイヤー2本を入れて回旋予防にしているそうですが、私には技術的に難しいです。